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醫保談判破例提前宣布了最受關注的新冠藥物談判結果：輝瑞的Paxlovid因為價格問題沒談成，阿茲夫定與清肺排毒顆粒談成了。1. 為什么關注Paxlovid的談判？三個里哪個有含金量，哪兩個是什么貨色大家心知肚明。在重癥高峰之際，整個醫保談判真正全民關注的也就是Paxlovid。甚至可以這么說，所有去談的藥，有絕對民意支持，希望能談成的，也就是Paxlovid。很多財經口、醫藥口的記者都在蹲點醫保談判，比較遺憾好像沒有哪位想著做個民意調查，問問去參加的諸多藥企代表們，對Paxlovid談判是什么期待。如果做了這個調查，相信大部分會是希望這個藥能談成。剩下的包括幾個PD-1抗體，幾個競爭對手之間，恐怕巴不得自己談成，別人談不成，老百姓更是估計誰是誰都不認識，誰談得成談不成也不在意。為什么大家希望Paxlovid能談成？因為這它對新冠有明確的作用，而在疫情下我們又有顯著的需求。很多人可能對醫保談判有誤解，沒談成的藥不是說就進不了國門，用不了。可是面對山呼海嘯的新冠感染，Paxlovid在國內的供應一直處于極為緊張甚至混亂的狀態。希望Paxlovid進醫保，不僅是或者說不是想著這個藥能降價，而是希望進了醫保之后，這個藥的供應能夠得到保障，感染了之后符合條件——重癥風險高的人能及時用上。對，老百姓想的是有藥可用。這一點醫保應該也心知肚明，所以說Paxlovid沒談成時順便又說了阿茲夫定和清肺排毒顆粒談成了，大概也是知道后兩個什么成色，又進一步說涉及新冠還有600多個藥物在醫保名錄。但這就是偷換概念了。通過雙盲試驗以及真實世界檢驗，真正能針對新冠，降低重癥風險的，這些藥物里只有Paxlovid，把600多個藥加進來，那是把各種退燒藥止咳藥都算上。這有意義嗎？難道和醫院里焦頭爛額的醫護人員說：不要慌，雖然沒有Paxlovid來降低感染的老百姓的重癥風險（因此會有更多人要住院），但退燒藥醫保會報銷？2. 面對公衛危機，醫保去談就是錯位因此，當醫保拋出“價錢沒談攏”，而媒體紛紛揣測醫保底線多少，輝瑞只愿意降價多少時，我們早已偏離了Paxlovid未進醫保的關鍵議題：如何保障國人能用上一個明確有效，又有切實需求的藥物。從這個角度出發，醫保約談Paxlovid本身就有不恰當之處。失敗后，不少人開始注意到國外的Paxlovid采購價遠高于之前中國的醫保采購價。醫保定價之前是2300人民幣一療程，最近據媒體報道下降到1890人民幣。而美國政府簽訂的合同是530美元一療程。歐洲以及日本澳大利亞等國的采購價也沒有與美國的價格偏離太多。實際上美國政府采購合同包括了一項發達國家價格保證條款，日本德國等6個發達國家如果采購價格低于美國，美國的合同會自動更新為這個更低的價格。這些數據都是公開的，顯然輝瑞沒有要向中國多收錢。實際上跨國藥企的全球定價與各地經濟發展、人均收入掛鉤。只要是中國正式上市的藥品，在這樣一個定價體系內必然比發達國家更便宜。但更為關鍵的問題是其它國家的采購價不是醫療保險的協商價格，是政府在大流行背景下為公衛危機所做的關鍵物資采購。這比價格比較更為關鍵，也是為什么我說醫保去磋商Paxlovid本身就不合適。公衛危機有緊急性，而醫保作為一種醫療保險，覆蓋的藥物要考慮長期的供求。當下中國處于疫情高峰期，Paxlovid的采購明顯是需要把著眼點放在公衛危機上，此時按醫療保險談，思路就很奇怪。或許也是為了滿足眼下新冠疫情的緊急狀態，醫保談判失敗后同時表態會繼續支付到3月31日。可這仍然回避了真正的關鍵問題：如何保證Paxlovid這個疫情暴發后降低重癥、死亡的關鍵物資的供應。問題不是醫保愿意繼續付錢到什么時候，以及愿意付多少錢，而是到底手上有多少藥，打算買多少藥，讓多少人最后能用上藥，讓哪些人用上藥。這些問題難道該歸醫保或醫保集采管嗎？即便是疫情已經進入穩定期的發達國家，Paxlovid轉向商業保險的運作都未開始，現下做醫保談判，本身是否是一種錯位？3. 全球認可Paxlovid價值的基礎僅僅是2022年前三個季度，Paxlovid的全球銷售額就達到了170億美元。顯然這個藥在全球獲得了價值認同，也就是說全球很多個國家認為值得付出那么高的金額，去買它。前文已經說了，公開的各國政府采購價都比醫保采購價更高。討論Paxlovid賣得貴或便宜，不能光看標價，而要看價值。否則你整天指著賣高檔牛排的質問人家怎么一斤肉比一斤白菜貴，不是腦子有病嗎？非常現實的一點：Paxlovid是目前所有新冠抗病毒藥物中，有效性安全性總體最好，使用最為便捷的選擇。從有效性來看，Paxlovid在未接種疫苗的高危人群中可降低住院與死亡風險89%（三期臨床試驗），接種過疫苗的高危人群，降低住院風險68%（以色列真實世界研究）。這個比剛進入中國的默克口服藥高很多。一些分析說默克的口服藥進來了，有競爭了，醫保不用急著買Paxlovid。做這種分析的人，連藥物有效性的差異都不懂。從安全性看，Paxlovid不僅三期臨床試驗招募超過兩千人，上市后全球用了的人大概在千萬級別。這是大量的安全性數據積累。有些人說某某在研的藥如何如何，都不說這在研的什么時候研究完不好說，以及研究出來啥樣難說，就算等那藥批了，背后的安全性數據是多少？藥物不良反應中，不常見的定義是發生率在百分之一到千分之一，罕見是千分之一到萬分之一。按這個標準，國內在研的新冠抗病毒藥有幾個能明確罕見不良反應，不常見的都未必能找全吧？VV116做的頭對頭試驗里用了VV116的不到400人，這個數據量能說VV116安全性更好？便捷性上口服藥的優勢更不必說。總結下來，Paxlovid是目前安全性數據積累最多，對高危人群來說也是感染后降低重癥風險最可靠的一個選擇。這也是這個藥獲得全球價值認可的基礎，也是為什么那么多國家花大價錢買這個藥，沒有想著其它藥可能更便宜，不如用其它藥的原因。4. 問藥值多少錢，想想人值多少錢不過既然醫保已經嘗試將Paxlovid納入，價錢自然是不能回避的話題。可與其猜醫保底線是多少，輝瑞報價是多少，我們更應該想這樣一個問題：一個有效降低新冠重癥風險的藥物，價值到底是多少？而如今重癥高峰下討論Paxlovid應該值多少錢，不如問一下一條命值多少錢。別覺得這是夸張，考慮藥物價格本來就應該以此為出發點：使用該藥能獲得的健康收益的價值是多少？未接種疫苗的老人——中國還有不少，根據香港的數據，80歲以上，感染后病死率達到14%，用Paxlovid，估計得保守一些，降低80%病死風險。100個80歲以上未接種疫苗的老人感染，不用Paxlovid死亡14人，用了，死亡大概是3人，救下來的這11條人命，就是給這100個療程Paxlovid定價時可以參考的價值。同樣的，就算是打過疫苗的人，高危人群感染后仍然有住院風險。滅活疫苗有效性差一些，風險可能還高一點。如果用Paxlovid，把感染者的住院風險降低了六七成，這省下來的住院的錢，包括醫護人員額外的勞動，也應該是討論Paxlovid價值時需要考慮的。這方面也是有專業人員做研究。比如美國有個獨立的ICER，專門搗鼓藥品在美國上市的醫學價值——健康收益折算成錢是多少。2022年3月，ICER根據當時的病死率重癥率等數據，估計Paxlovid的合理價格上限是一個療程3600-5800美元，也就是低于這個價格從醫療經濟學角度來看都劃算。而12月，隨著美國重癥風險下降ICER更新了數據，認為合理價格上限應該降低到563-906美元一療程。當然，每個國家地區經濟發展水平不同，健康收益折算結果也不一樣。比如有的人可能覺得80歲以上老人的命不值錢，或者有些國家醫護人員的勞動不值錢。比較遺憾，醫保目標價是不公開的，據說只有企業報價在目標價的115%之內才會進一步往目標價引導。不過這次醫保都愿意破例公布沒談攏，不如也把心理價位公布一下，好讓大家也看看在疫情最嚴重的時期，在黑市把Paxlovid炒到幾萬一盒，很多人求購來路不明的“仿制藥”時，醫保眼里健康的價值。5. 保障及時供應更為關鍵就如前文所言，在公共衛生的危機下，讓負責長期醫療支出的醫保納入Paxlovid本身存在錯位。多說一句，西方國家今年應該會讓新冠疫苗、藥物等逐步走商業化，到時候才會有當地醫療保險與輝瑞等企業協商定價，而這些定價必然會比政府采購價高幾倍。也就是說醫保當下的購買價與國外的訂購價，今后的差距可能更大。回到當下國內疫情的現實，關鍵的不是醫保去把價格再談下來一點，而是明確藥品供應狀況，讓可以從Paxlovid這類有效的抗病毒藥物中獲益的人能及時拿到藥。如果我們看美國各年齡段以及養老院人士每十萬人在2022年1-9月的Paxlovid使用量（圖1）夏季BA.5高峰期65歲以上老人每十萬人約有1000人在用Paxlovid，根據這些估計如今美國確診新冠的感染者里超過三分之一用了Paxlovid。即便如此，美國仍然認為這個藥的推廣還不夠。比如一些少數族裔使用偏少（圖2），非裔65-79歲老人中只有24%的感染者在4-7月用了Paxlovid。國內現在高危人群用上的比例是多少？如果別人24%的比例覺得太低，我們是否有太多需要改進？此外，Paxlovid的使用比例遠遠高于在美國更早上市的默克口服藥Lagevrio，占據市場份額達90%（圖3）。Paxlovid成為新冠抗病毒藥物的首選是有科學原因的，是基于整體的有效性、安全性上的優越性。醫保洽談失敗后，一些人想著默克口服藥來取代，或者八字沒一撇的在研藥、仿制藥，這些想法基于科學嗎？至于某家中標公司大談什么讓利民眾，呵呵，讓利的前提也得是藥有用吧？在商言商，何必搞藏拙示仁這套把戲。有時候，說得太便宜，反而讓人擔心背后的代價更高。$信立泰(SZ002294)$

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