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12月15號，據鳳凰財經報道，有微博網友爆料稱自己買了中國人壽新冠保險，但“陽性”后卻遭到保險公司拒不賠付。

事情曝光后，和我判斷的一樣，全網一邊倒罵保險公司。整個事件中沒有人去關注網友買的是什么保險，保險責任是什么樣的。

因為我沒有看到保險條款，只能根據網上看到的有限信息，說一下我的看法。

(相關資料圖)

在人身險業務中通常會涉及到健康告知和理賠確診，這一塊有三個概念：臨床醫學、保險醫學和大眾醫學。

通俗點講，臨床醫學是醫生眼里的醫學，有病就是需要治療或者康復，保險醫學是精算師眼里的醫學，側重的是發生疾病的概率，大眾醫學是大眾通俗觀點中的醫學。

我們以高血壓為例聊聊這個問題。

2022年11月13日國家心血管病中心、中國醫師協會等共同制定的《中國高血壓臨床實踐指南》中，將高血壓診斷標準下調至130/80mmHg。而中國高血壓聯盟堅持原標準（140/90mmHg），反對下調標準值。

11月15日，國家衛健委發文稱：目前，國家未對成人高血壓診斷標準進行調整。國家對于高血壓等疾病診斷標準的制發有規范程序要求。高血壓的診斷標準，還是參照人衛教科書的，即：成人非同日3次血壓超過140/90mmHg。由專業機構、行業學協會、個人等自行發布的指南、共識等，為專家的研究成果，不作為國家疾病診斷標準。

世界是相對的，但是一定程度上，保險卻是絕對的。保險的保障責任白紙黑字寫在了合同上面，我們買保險是一定要看合同的。

我們看重疾險，國聯人壽互聯網明愛慧選重大疾病保險，對于被保險人的高血壓標準是（收縮壓大于等于160mmhg或者舒張壓大于等于100mmhg），如果沒有超過數值，則不需要告知。哪怕自己收縮壓是150mmhg而被醫生診斷為高血壓，也是不需要告知的。而在國富人壽達爾文6號重大疾病保險中，對于被保險人高血壓的標準是收縮壓大于140mmhg或者舒張壓大于90mmhg。

在保險實務中，對于絕大多數壽險，如果高血壓收縮壓大于等于160mmhg或者舒張壓大于等于100mmhg，哪怕只有一次，保險公司認為被保險人猝死的風險較高，都無法投保。

而對于大眾醫學，就是一個高血壓，大眾不管血壓是多少，有沒有長期服藥，服藥后能不能有效控制，只是簡單的認知：有高血壓或者沒有。

新冠病毒是單鏈RNA病毒，極易發生變異，從發現至今已經有六大類毒株，目前流行的是奧密克戎，奧密克戎本身也迭代了五代（BA.1到BA.5）。早期病毒主要供給肺部和消化道，引發的肺炎很多，奧密克戎主要攻擊上呼吸道，很少引發肺炎，癥狀主要是咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、頭痛等。

原始毒株對60歲以上感染者的致死率接近1%，是季節性流感的17.7倍，奧密克戎為不足千分之一，是季節性流感的九成。對青壯年來說，危害性遠不如流感。奧密克戎作為病毒，把它的技能點全部加在了傳播性，這點遠超流感。

可見，經過三年的發展，新冠病毒作為一個總稱，其變異毒株的特點和危害已經完全不一樣。

該網友稱他買保險比較早了，在2020年新冠一開始爆發的時候，他就買了。那么我猜想當時的保險條款應該是針對2020年第一波的病毒特點設計的。

中國人壽壽險公司介紹，自2020年新冠肺炎疫情暴發以來，公司積極響應國家號召，履行央企責任，已陸續對50余款保險產品擴展了新冠肺炎重型、危重型的保險責任。

中國人壽營銷業務人員表示，具體的臨床分型及具體情況與國家相關文件規定統一，理賠時并不會以具體的病毒或毒株種類而劃分是否賠付，而是根據二級及以上醫院出具的相關證明。這也就意味著，被保險人感染的是“德爾塔”或“奧密克戎”并不會影響保險公司的賠付。

網上貼出的一張圖如下所示：

這里的一個要點是抗原陽和保險責任的關系。小智能客服是這么說的：感染新型冠狀病毒的診斷標準包括患者的肺炎癥狀，有無接觸史，醫學檢查等，單純的抗原檢測陽性不能確定感染新型冠狀病毒，還需要進行核酸檢測，并結合患者的癥狀來進行確定。

現病史+既往史+檢查，再由醫生的主觀綜合判斷，才形成疾病結論。

舉個例子，乙肝病毒攜帶者，小三陽和大三陽，這三個結論在保險上面的核保是完全不一樣的。

核酸陽了，為何會遭遇保險理賠難？

首先，核酸陽不等于新冠。其次，三年來目前新冠患者多為無癥狀或輕型，而此前市面上推出的“新冠類保險”的保障責任卻多集中在“確診”“重型和危重型”等，不滿足理賠條件。

從網上看到的材料，以三家保險公司的擴展責任為例， A公司的擴展責任范圍明確為：被保險人在擴展責任有效期內經醫院確診初次發生新型冠狀病毒肺炎，且臨床分型為重型或危重型，按被保險人確診當時合同基本保險金額（或保險金額）的25%給付新型冠狀病毒肺炎保險金，給付以一次為限，給付金額最高不超過人民幣100萬元，原保險合同的保險責任不因此發生變化。

而B公司則明確，經國家各級衛生主管部門公布的感染新型冠狀病毒的醫療救治定點醫院確診感染新型冠狀病毒，且因此導致身故、全殘或傷殘的，視同因意外傷害導致的身故、全殘或傷殘，該公司按照保險合同約定承擔相應保險責任，每個被保險人的最高賠付金額以30萬元為限。

而C公司則相對細化，在保險責任擴展公告中表示，在保險合同有效期限內且在責任擴展期限內，若被保險人經醫院確診新型冠狀病毒肺炎，且：

（1）臨床分型為普通型的，該公司給付基本保險金額的5%，且不超過人民幣5萬元，原保險責任不變；

（2）臨床分型為重型或危重型的，該公司給付基本保險金額的30%，原保險責任不變。

可見對于不同保險公司的不同產品，對于同樣的一個新冠，保險責任的確定和理賠標準都是不一樣的，但是問題的核心就在這里了，很多人買保險是不看條款的，在他們眼里所有的保險都一樣。

比如很多人在找我買保險的時候，詢問壽險，開口就是：給我推薦一個性價比最高的壽險吧，或者說，像我這個年齡買個壽險需要多少錢？

面對這種詢問，我盡管有幾十次的經驗，但經常還是無言以對，不知道從什么地方說起。你的健康情況怎么樣？你的收入多少？你的保額多少？終身壽險還是定期壽險？財富傳承和理財？繳費期多久？我通通不知道，我去哪里找個性價比最高的產品出來呢？

不同產品的保險責任差別很大，不同的人需求差不很大，所以并不存在適合所有人的保險方案，也不存在性價比最高的產品。

長期以來，中國的保險行業名聲都不太好。這個問題應該是存在多方面原因的。比如，中國哪個行業名聲好？歡迎大家舉例。

根據我的實際經驗是這樣的。

首先，各大保險公司的整體理賠率在97%-100%之間，平均為99.08%。也就是說，凡是申請理賠的，99%以上的概率能夠獲賠。

其次，各大保險公司的理賠時效平均在2天之內，其中，平均申請支付時效最短的是國壽，只需0.46天就完成了賠付；最長的是北大方正，但也只花了1.59天。

相比之下，美國的保險公司以“嚴審核，寬賠付”著稱。審核的時候要求會比較多，但是賠付的時候，非常非常簡單。美國境外的被保險人，不論身在何處，只要提交保單理賠文件，即可申請理賠。結果呢，玩了個寂寞，據權威數據，美國的人壽保險，獲賠率是98%。

我自己接觸到的理賠糾紛一半以上出在健康告知上面，部分原因是保險銷售人員為了出單，說大話，瞎承諾，不告訴客戶需要健康告知，或者誤導客戶，在健康導致留下隱患，最后理賠的時候形成糾紛，部分原因是保險客戶不愿意健康告知，認為自己的健康情況是自己的隱私，或者單純隱瞞病史，故意不告知。

剩下的理賠糾紛很大程度是因為保險條款理賠，保險銷售人員能力不夠，看不懂保險條款，買保險的人不看條款，賣的人不懂，買的人不看，最后能不出亂子？不出亂子那才叫見鬼了。

不喜歡看條款，實在是一大頑疾，可惜，這不是保險公司能解決的。

銀行、券商、信托和保險四大細分金融行業中，保險是最復雜的，但是保險行業的門檻是最低的，人員流動是最大的，這就導致專業型的人才很難沉淀下來，保險的銷售主要是銷售導向。

針對行業的現狀，我有幾個建議。

第一個，買保險，請務必如實回答健康告知問題，請務必仔細閱讀保險條款，有疑問及時詢問保險顧問。

第二個，如果自己不具備閱讀保險條款能力，或者時間有限，請盡量找一個專業能力較強的保險顧問，而不要去考慮人情單，最后留下隱患。

第三、保險公司的在銷售人員的建設中，盡量增加一線人員的收入比例，壓平代理人群體的金字塔結構，代理人培訓中增加專業知識的比重，適當減少銷售能力的比重。

第四、考慮取消代理人制度，給銷售人員五險一金，努力沉淀下一只有專業，能服務，打硬仗的銷售隊伍。

如前所述，沒有任何一個行業是不出現負面事件的，我相信未來的中國保險行業也會出現大大小小的問題，正視問題，解決問題，事前做好溝通，事后相信法律，未來會越來越好。

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