12月15號(hào)，據(jù)鳳凰財(cái)經(jīng)報(bào)道，有微博網(wǎng)友爆料稱(chēng)自己買(mǎi)了中國(guó)人壽新冠保險(xiǎn)，但“陽(yáng)性”后卻遭到保險(xiǎn)公司拒不賠付。

事情曝光后，和我判斷的一樣，全網(wǎng)一邊倒罵保險(xiǎn)公司。整個(gè)事件中沒(méi)有人去關(guān)注網(wǎng)友買(mǎi)的是什么保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任是什么樣的。

因?yàn)槲覜](méi)有看到保險(xiǎn)條款，只能根據(jù)網(wǎng)上看到的有限信息，說(shuō)一下我的看法。

(相關(guān)資料圖)

在人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)中通常會(huì)涉及到健康告知和理賠確診，這一塊有三個(gè)概念：臨床醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)和大眾醫(yī)學(xué)。

通俗點(diǎn)講，臨床醫(yī)學(xué)是醫(yī)生眼里的醫(yī)學(xué)，有病就是需要治療或者康復(fù)，保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)是精算師眼里的醫(yī)學(xué)，側(cè)重的是發(fā)生疾病的概率，大眾醫(yī)學(xué)是大眾通俗觀點(diǎn)中的醫(yī)學(xué)。

我們以高血壓為例聊聊這個(gè)問(wèn)題。

2022年11月13日國(guó)家心血管病中心、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)等共同制定的《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》中，將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至130/80mmHg。而中國(guó)高血壓聯(lián)盟堅(jiān)持原標(biāo)準(zhǔn)（140/90mmHg），反對(duì)下調(diào)標(biāo)準(zhǔn)值。

11月15日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)文稱(chēng)：目前，國(guó)家未對(duì)成人高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。國(guó)家對(duì)于高血壓等疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的制發(fā)有規(guī)范程序要求。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，還是參照人衛(wèi)教科書(shū)的，即：成人非同日3次血壓超過(guò)140/90mmHg。由專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)、個(gè)人等自行發(fā)布的指南、共識(shí)等，為專(zhuān)家的研究成果，不作為國(guó)家疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

世界是相對(duì)的，但是一定程度上，保險(xiǎn)卻是絕對(duì)的。保險(xiǎn)的保障責(zé)任白紙黑字寫(xiě)在了合同上面，我們買(mǎi)保險(xiǎn)是一定要看合同的。

我們看重疾險(xiǎn)，國(guó)聯(lián)人壽互聯(lián)網(wǎng)明愛(ài)慧選重大疾病保險(xiǎn)，對(duì)于被保險(xiǎn)人的高血壓標(biāo)準(zhǔn)是（收縮壓大于等于160mmhg或者舒張壓大于等于100mmhg），如果沒(méi)有超過(guò)數(shù)值，則不需要告知。哪怕自己收縮壓是150mmhg而被醫(yī)生診斷為高血壓，也是不需要告知的。而在國(guó)富人壽達(dá)爾文6號(hào)重大疾病保險(xiǎn)中，對(duì)于被保險(xiǎn)人高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓大于140mmhg或者舒張壓大于90mmhg。

在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，對(duì)于絕大多數(shù)壽險(xiǎn)，如果高血壓收縮壓大于等于160mmhg或者舒張壓大于等于100mmhg，哪怕只有一次，保險(xiǎn)公司認(rèn)為被保險(xiǎn)人猝死的風(fēng)險(xiǎn)較高，都無(wú)法投保。

而對(duì)于大眾醫(yī)學(xué)，就是一個(gè)高血壓，大眾不管血壓是多少，有沒(méi)有長(zhǎng)期服藥，服藥后能不能有效控制，只是簡(jiǎn)單的認(rèn)知：有高血壓或者沒(méi)有。

新冠病毒是單鏈RNA病毒，極易發(fā)生變異，從發(fā)現(xiàn)至今已經(jīng)有六大類(lèi)毒株，目前流行的是奧密克戎，奧密克戎本身也迭代了五代（BA.1到BA.5）。早期病毒主要供給肺部和消化道，引發(fā)的肺炎很多，奧密克戎主要攻擊上呼吸道，很少引發(fā)肺炎，癥狀主要是咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、頭痛等。

原始毒株對(duì)60歲以上感染者的致死率接近1%，是季節(jié)性流感的17.7倍，奧密克戎為不足千分之一，是季節(jié)性流感的九成。對(duì)青壯年來(lái)說(shuō)，危害性遠(yuǎn)不如流感。奧密克戎作為病毒，把它的技能點(diǎn)全部加在了傳播性，這點(diǎn)遠(yuǎn)超流感。

可見(jiàn)，經(jīng)過(guò)三年的發(fā)展，新冠病毒作為一個(gè)總稱(chēng)，其變異毒株的特點(diǎn)和危害已經(jīng)完全不一樣。

該網(wǎng)友稱(chēng)他買(mǎi)保險(xiǎn)比較早了，在2020年新冠一開(kāi)始爆發(fā)的時(shí)候，他就買(mǎi)了。那么我猜想當(dāng)時(shí)的保險(xiǎn)條款應(yīng)該是針對(duì)2020年第一波的病毒特點(diǎn)設(shè)計(jì)的。

中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司介紹，自2020年新冠肺炎疫情暴發(fā)以來(lái)，公司積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，履行央企責(zé)任，已陸續(xù)對(duì)50余款保險(xiǎn)產(chǎn)品擴(kuò)展了新冠肺炎重型、危重型的保險(xiǎn)責(zé)任。

中國(guó)人壽營(yíng)銷(xiāo)業(yè)務(wù)人員表示，具體的臨床分型及具體情況與國(guó)家相關(guān)文件規(guī)定統(tǒng)一，理賠時(shí)并不會(huì)以具體的病毒或毒株種類(lèi)而劃分是否賠付，而是根據(jù)二級(jí)及以上醫(yī)院出具的相關(guān)證明。這也就意味著，被保險(xiǎn)人感染的是“德?tīng)査被颉皧W密克戎”并不會(huì)影響保險(xiǎn)公司的賠付。

網(wǎng)上貼出的一張圖如下所示：

這里的一個(gè)要點(diǎn)是抗原陽(yáng)和保險(xiǎn)責(zé)任的關(guān)系。小智能客服是這么說(shuō)的：感染新型冠狀病毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括患者的肺炎癥狀，有無(wú)接觸史，醫(yī)學(xué)檢查等，單純的抗原檢測(cè)陽(yáng)性不能確定感染新型冠狀病毒，還需要進(jìn)行核酸檢測(cè)，并結(jié)合患者的癥狀來(lái)進(jìn)行確定。

現(xiàn)病史+既往史+檢查，再由醫(yī)生的主觀綜合判斷，才形成疾病結(jié)論。

舉個(gè)例子，乙肝病毒攜帶者，小三陽(yáng)和大三陽(yáng)，這三個(gè)結(jié)論在保險(xiǎn)上面的核保是完全不一樣的。

核酸陽(yáng)了，為何會(huì)遭遇保險(xiǎn)理賠難？

首先，核酸陽(yáng)不等于新冠。其次，三年來(lái)目前新冠患者多為無(wú)癥狀或輕型，而此前市面上推出的“新冠類(lèi)保險(xiǎn)”的保障責(zé)任卻多集中在“確診”“重型和危重型”等，不滿(mǎn)足理賠條件。

從網(wǎng)上看到的材料，以三家保險(xiǎn)公司的擴(kuò)展責(zé)任為例， A公司的擴(kuò)展責(zé)任范圍明確為：被保險(xiǎn)人在擴(kuò)展責(zé)任有效期內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生新型冠狀病毒肺炎，且臨床分型為重型或危重型，按被保險(xiǎn)人確診當(dāng)時(shí)合同基本保險(xiǎn)金額（或保險(xiǎn)金額）的25%給付新型冠狀病毒肺炎保險(xiǎn)金，給付以一次為限，給付金額最高不超過(guò)人民幣100萬(wàn)元，原保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任不因此發(fā)生變化。

而B(niǎo)公司則明確，經(jīng)國(guó)家各級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)公布的感染新型冠狀病毒的醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院確診感染新型冠狀病毒，且因此導(dǎo)致身故、全殘或傷殘的，視同因意外傷害導(dǎo)致的身故、全殘或傷殘，該公司按照保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)相應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任，每個(gè)被保險(xiǎn)人的最高賠付金額以30萬(wàn)元為限。

而C公司則相對(duì)細(xì)化，在保險(xiǎn)責(zé)任擴(kuò)展公告中表示，在保險(xiǎn)合同有效期限內(nèi)且在責(zé)任擴(kuò)展期限內(nèi)，若被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院確診新型冠狀病毒肺炎，且：

（1）臨床分型為普通型的，該公司給付基本保險(xiǎn)金額的5%，且不超過(guò)人民幣5萬(wàn)元，原保險(xiǎn)責(zé)任不變；

（2）臨床分型為重型或危重型的，該公司給付基本保險(xiǎn)金額的30%，原保險(xiǎn)責(zé)任不變。

可見(jiàn)對(duì)于不同保險(xiǎn)公司的不同產(chǎn)品，對(duì)于同樣的一個(gè)新冠，保險(xiǎn)責(zé)任的確定和理賠標(biāo)準(zhǔn)都是不一樣的，但是問(wèn)題的核心就在這里了，很多人買(mǎi)保險(xiǎn)是不看條款的，在他們眼里所有的保險(xiǎn)都一樣。

比如很多人在找我買(mǎi)保險(xiǎn)的時(shí)候，詢(xún)問(wèn)壽險(xiǎn)，開(kāi)口就是：給我推薦一個(gè)性?xún)r(jià)比最高的壽險(xiǎn)吧，或者說(shuō)，像我這個(gè)年齡買(mǎi)個(gè)壽險(xiǎn)需要多少錢(qián)？

面對(duì)這種詢(xún)問(wèn)，我盡管有幾十次的經(jīng)驗(yàn)，但經(jīng)常還是無(wú)言以對(duì)，不知道從什么地方說(shuō)起。你的健康情況怎么樣？你的收入多少？你的保額多少？終身壽險(xiǎn)還是定期壽險(xiǎn)？財(cái)富傳承和理財(cái)？繳費(fèi)期多久？我通通不知道，我去哪里找個(gè)性?xún)r(jià)比最高的產(chǎn)品出來(lái)呢？

不同產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任差別很大，不同的人需求差不很大，所以并不存在適合所有人的保險(xiǎn)方案，也不存在性?xún)r(jià)比最高的產(chǎn)品。

長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)的保險(xiǎn)行業(yè)名聲都不太好。這個(gè)問(wèn)題應(yīng)該是存在多方面原因的。比如，中國(guó)哪個(gè)行業(yè)名聲好？歡迎大家舉例。

根據(jù)我的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)是這樣的。

首先，各大保險(xiǎn)公司的整體理賠率在97%-100%之間，平均為99.08%。也就是說(shuō)，凡是申請(qǐng)理賠的，99%以上的概率能夠獲賠。

其次，各大保險(xiǎn)公司的理賠時(shí)效平均在2天之內(nèi)，其中，平均申請(qǐng)支付時(shí)效最短的是國(guó)壽，只需0.46天就完成了賠付；最長(zhǎng)的是北大方正，但也只花了1.59天。

相比之下，美國(guó)的保險(xiǎn)公司以“嚴(yán)審核，寬賠付”著稱(chēng)。審核的時(shí)候要求會(huì)比較多，但是賠付的時(shí)候，非常非常簡(jiǎn)單。美國(guó)境外的被保險(xiǎn)人，不論身在何處，只要提交保單理賠文件，即可申請(qǐng)理賠。結(jié)果呢，玩了個(gè)寂寞，據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)，美國(guó)的人壽保險(xiǎn)，獲賠率是98%。

我自己接觸到的理賠糾紛一半以上出在健康告知上面，部分原因是保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員為了出單，說(shuō)大話(huà)，瞎承諾，不告訴客戶(hù)需要健康告知，或者誤導(dǎo)客戶(hù)，在健康導(dǎo)致留下隱患，最后理賠的時(shí)候形成糾紛，部分原因是保險(xiǎn)客戶(hù)不愿意健康告知，認(rèn)為自己的健康情況是自己的隱私，或者單純隱瞞病史，故意不告知。

剩下的理賠糾紛很大程度是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)條款理賠，保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員能力不夠，看不懂保險(xiǎn)條款，買(mǎi)保險(xiǎn)的人不看條款，賣(mài)的人不懂，買(mǎi)的人不看，最后能不出亂子？不出亂子那才叫見(jiàn)鬼了。

不喜歡看條款，實(shí)在是一大頑疾，可惜，這不是保險(xiǎn)公司能解決的。

銀行、券商、信托和保險(xiǎn)四大細(xì)分金融行業(yè)中，保險(xiǎn)是最復(fù)雜的，但是保險(xiǎn)行業(yè)的門(mén)檻是最低的，人員流動(dòng)是最大的，這就導(dǎo)致專(zhuān)業(yè)型的人才很難沉淀下來(lái)，保險(xiǎn)的銷(xiāo)售主要是銷(xiāo)售導(dǎo)向。

針對(duì)行業(yè)的現(xiàn)狀，我有幾個(gè)建議。

第一個(gè)，買(mǎi)保險(xiǎn)，請(qǐng)務(wù)必如實(shí)回答健康告知問(wèn)題，請(qǐng)務(wù)必仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，有疑問(wèn)及時(shí)詢(xún)問(wèn)保險(xiǎn)顧問(wèn)。

第二個(gè)，如果自己不具備閱讀保險(xiǎn)條款能力，或者時(shí)間有限，請(qǐng)盡量找一個(gè)專(zhuān)業(yè)能力較強(qiáng)的保險(xiǎn)顧問(wèn)，而不要去考慮人情單，最后留下隱患。

第三、保險(xiǎn)公司的在銷(xiāo)售人員的建設(shè)中，盡量增加一線人員的收入比例，壓平代理人群體的金字塔結(jié)構(gòu)，代理人培訓(xùn)中增加專(zhuān)業(yè)知識(shí)的比重，適當(dāng)減少銷(xiāo)售能力的比重。

第四、考慮取消代理人制度，給銷(xiāo)售人員五險(xiǎn)一金，努力沉淀下一只有專(zhuān)業(yè)，能服務(wù)，打硬仗的銷(xiāo)售隊(duì)伍。

如前所述，沒(méi)有任何一個(gè)行業(yè)是不出現(xiàn)負(fù)面事件的，我相信未來(lái)的中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)也會(huì)出現(xiàn)大大小小的問(wèn)題，正視問(wèn)題，解決問(wèn)題，事前做好溝通，事后相信法律，未來(lái)會(huì)越來(lái)越好。

@今日話(huà)題@雪球達(dá)人秀$中國(guó)平安(SH601318)$$中國(guó)太保(SH601601)$$中國(guó)人壽(SH601628)$#

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